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浅析医疗纠纷案件中的司法鉴定意见

医疗纠纷 作者:郑州律师 2022-01-19 03:21:11 阅读:183

医疗损害责任纠纷是典型的因特殊侵权行为引发的纠纷,双方当事人一方是提供医疗服务的医疗机构,另一方是接受医疗服务的患者或者患者近亲属,双方系基于对医疗行为认知的不同而引发纠纷。由于医疗行业专业性较强,大多数律师和法官并不具备这类知识的储备,因此,在案件核心问题环节上,往往需要通过专业的鉴定机构进行鉴定,从而依此进行裁判。实践中,司法鉴定意见是一把“双刃剑”,一方面鉴定机构专业的判断能够为法官理清思路,有利于案件审判;另一方面部分法官过于依赖司法鉴定,甚至仅依据鉴定意见裁判的情况时有发生,影响案件公正。本文以安徽2则真实案件为例进行分析,旨在探讨司法鉴定意见如何更合理、更有效的被运用于医疗损害责任纠纷的审判。(由于案例涉及当事人隐私,部分内容被隐去或替换)。

一、相关案例

本2例案情类似,均由于患儿系早产儿、低体重儿入院就诊,医疗机构在提供医疗服务时,以氧疗为手段进行救治,但是该治疗方式既是治疗疾病所需,又同时会造成患儿视网膜病变,因此,卫生部早在2004年就出台相关政策,规范此类疾病的诊治,2起案件中,患者均主张医疗机构违反医疗规范,并最终造成患儿发生视网膜病变的结果,要求医疗机构承担责任,法院审判过程中,虽然都委托了司法鉴定机构进行鉴定,但是由于视角不同,裁判思路和结果却大相径庭,现分享如下:

(一)案例1:任某与A医院医疗损害责任纠纷案。

1.案情介绍。

2010年4月22日,原告任某出生后2小时入住被告儿科,被诊断为早产低体重儿生活能力低下、新生儿窒息,5月18日出院。2010年7月27日,原告在被告处随诊,被告未作眼部检查。后原告父母发现其反应差,立即到其他医院检查,被告知去上级医院诊治。原告先后在南京、上海等各大医院做检查。2012年4月12日,原告在北京大学人民医院住院,被诊断为早产儿视网膜病变(5期)、瞳孔后粘连(右眼)。

2.鉴定意见。

A院对任某氧疗后的相关风险防范意识不强,用氧期间对患儿血氧饱和度虽进行动态监控,但无用氧浓度的描述;在氧疗过程中对多次血氧饱和度超过95%,未见到院方给予相应处理;出院时未见院方向任某家长告知“在出生后4-6周或矫正胎龄32-34周时进行眼科ROP筛查”,上述医疗行为不符合常规,存在部分医疗过失,为任某不良预后(ROP)的次要间接原因,建议医疗过失参与度在20%-40%。

3.法院观点。

A医院应对任某视网膜病变遗留双眼盲目5级所造成的损失承担相应的赔偿责任,具体责任大小,本院结合任某自身病情、医疗风险、A院当时的诊疗水平以及司法鉴定所的鉴定意见,综合认定A院应对任振早产儿视网膜病变遗留双眼盲目5级所造成的损害后果承担30%的赔偿责任,任某自行承担70%。

(二)案例2:黄某与B医院医疗损害纠纷。

1.案情介绍。

2014年7月28日,原告黄某因早产入住被告B医院新生儿科,入院诊断为:1、新生儿呼吸窘迫综合症;2、早产儿、低出生体重儿;3、新生儿感染;4、新生儿缺氧缺血性脑病;5、呼吸暂停。原告于2014年8月27日出院,出院诊断为:1、新生儿呼吸窘迫综合症;2、早产儿、低出生体重儿;3、新生儿感染;4、新生儿缺氧缺血性脑病;5、呼吸暂停。出院医嘱为:1、合理喂养及保暖,谨防呛奶。2、门诊随访。3、去上一级医院查眼底及康复治疗。

2015年1月22日,原告在安徽省儿童医院儿童急救中心进行检查时,医生建议到上海新华医院进行治疗。原告于2015年1月26日入住上海交通大学医学院附属新华医院进行治疗,入院诊断为双眼早产儿视网膜病变。原告于2015年1月29日出院,出院诊断为双眼早产儿视网膜病变,出院建议为注意眼部卫生,避免眼部外伤,避免剧烈运动。2015年6月22日,原告再次入住上海交通大学医学院附属新华医院进行治疗,入院诊断为右眼并发白内障,双眼早产儿视网膜病变。原告于2015年6月25日出院,出院诊断为右眼并发白内障,双眼早产儿视网膜病变,出院建议为注意眼部卫生,避免眼部外伤,避免剧烈运动。

2.鉴定意见。

(1)B医院对黄某的医疗行为未见明显过错。

(2)被鉴定人目前损害后果的根本原因为早产、低出生体重、视网膜发育不全。氧气治疗为外在因素。

3.法院观点。

B医院作为专业医疗机构,明知原告为早产、低出生体重儿,应当认识到原告本身存在并发早产儿视网膜病变的高危因素,应当详尽告知原告的父母相关情况,特别是详尽告知必须进行定期检查及注意事项,这是被告在诊疗行为中应尽的义务。B医院没有按《指南》和《通知》的要求明确告知原告家人进行检查的时间,及时指引其到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗,致使原告在未能及时获取相应的诊疗信息的情况下丧失了在最佳时间内诊疗的机会。虽然鉴定意见书中记载B医院对黄某的医疗行为未见明显过错,但本院认为,《通知》和《指南》是早产儿用氧及防止视网膜病变的重要规范,被告未能按照《通知》和《指南》的要求,对原告可能产生的视网膜病变缺乏重视,未能充分履行相应的告知义务,其行为存在过错。

《指南》中指出,早产儿视网膜病变(ROP)是发生在早产儿的眼部疾病,严重时可导致失明,其发生原因是多方面的,与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系,用氧是抢救的重要措施,又是致病的常见原因。根据原告的住院病历,原告为早产、低出生体重儿,本身具有发生视网膜病变的基础,被告B医院给予原告氧气治疗是挽救生命所必须的,是原告视网膜病变的外在因素。被告的医疗行为不是导致原告视网膜病变的全部原因,故对原告要求被告承担全部赔偿责任的诉讼请求,本院不予支持。被告应当按照其医疗行为对于原告损害后果的原因力大小按50%的比例承担赔偿责任。

二、本人观点

(一)案例小结。

案例1中,司法鉴定意见得出的结论是医疗机构存在过错,因果关系参与度20%-40%,审判意见则得出结论认为医院责任占30%,患者承担70%的责任。

案例2中,司法鉴定意见得出的结论是医疗机构不存在过错。审判意见却得出结论认为医院存在过错,按50%承担赔偿责任。

(二)分析探讨。

1.案例1分析。

案例1中,法官机械性运用鉴定意见,判决结果从文字上看,是结合案件事实综合裁判,但其实质是直接用鉴定意见进行审判:鉴定意见建议参与度20%-40%,审判观点取30%。笔者认为不够合理,医疗机构的医疗行为本身而言,建议参与度就已经达到20%-40%,但司法审判依次判决任某本人应承担70%的责任显然不合乎常理,其言下之意任某自身所患的基础疾病对损害后果的发生起到70%的作用,从疾病转归的角度去理解也许颇有道理,但是审判者忽视了医疗机构的一种责任,即医疗机构未告知患者应及时进行眼底筛查,本案中,这个告知义务直接影响患者的预后,通过医疗规范可以得知,该影响力几乎为100%,如果医疗机构没有告知患者应当及时筛查,那么患者几乎没有可能知道去进行筛查,使得本可能早发现、通过早治疗从而康复的机会完全丧失,最后只能在毫无知情的状态中,接受视网膜病变的结果,而对于这样的结果,自己却要承担70%的责任,无法让人信服。

笔者认为判决该院30%的责任显然过低:其一,如果医疗机构及时告知患者筛查相关事项并提示到位,但由于患者自身疏忽而出现损害后果,那么这时医疗机构在告知环节应当免责,但在本案中没有告知的情况下出现了损害后果,那么这部分医疗机构应当承担全部责任;其二,由于患者首诊医院即在该院,其氧疗的行为均在该院,且氧疗中多次测得血氧饱和度超过95%,明显违反《指南》规定,也未见医院在氧疗过程中予以调整,在这种情况下,该院的筛查告知义务更应当是其延续前期医疗行为之后的法定义务,相比较非首诊医院而言,其未履行告知义务应当承担更为严重的责任。

2.案例2分析。

案例2中,法官参考了鉴定意见,但是并未直接套用,其结合原告方提出的各类证据,综合判断,既参考了专业意见,又站在法官公正立场,运用一般公众的眼光审查合理性,鉴定意见为:未见明显过错,但判决结果为承担50%的责任。笔者认为该案的判决合理性优于案例1,首先,在鉴定意见不能排除合理怀疑的前提下,其证明力本身应当受到质疑而不应当被盲目采用;其次:由于本案中涉及的疾病诊治,卫生部门有专门的规范,并且该规范的内容通俗易懂,没有医学背景的人也能理解,因此法官以一名普通公众的角度仔细研读并运用了规范指引,更加有利于案件的公正裁判。

(三)笔者建议。

实践中,案例1的裁判方式较为多见,我们看到很多地方的法院成立了专门的医疗纠纷案件审判庭,用来专门研究、处理医疗纠纷案件,但是就笔者所见所闻,大多数专业审判庭,仍然是将医疗纠纷案件当作道路交通事故责任纠纷案件一样的审理,唯鉴定意见论,取鉴定意见的参与度区间的中段作为最后审判结果,这种裁判虽然风险最小,但是极易对患者造成不公平,因为司法鉴定也是一门科学,具有其特殊性,其思路与审判思路完全不同:

(1)鉴定意见针对自然科学中的事实。

司法鉴定是有资质的鉴定机构组织鉴定人员,运用一定的方法,按照某种规范或标准对医疗行为的合法性、合理性进行审查进而判断医疗行为是否有过错,并就医疗行为的损害责任参与度给出相关建议。

但是司法鉴定中一般只是针对自然科学范畴内的事项进行鉴定,举例说明,一个生命垂危的患者前来就医,医疗机构安排一名不具有医师执业资质的员工为其进行手术,也许该员工手术方式、手术程序与有资质的医师并无差异,但是一旦出现了损害后果,从法律上说,该医院应当承担全部医疗责任。但是,从司法鉴定来说,抛开资质问题,可能得出的鉴定结论是该医疗行为与损害后果的参与度为0。这说明,鉴定机构的结论侧重点与法院审判是不同的,甚至可能相悖。

(2)医疗机构未履行告知义务的责任参与度难以鉴定。

告知义务针对的是患者的知情同意权,患者有权就其疾病的诊疗方式、诊疗风险以及注意事项等内容获得明确的告知,然而很多情况下,即便医疗机构履行了告知义务,损害后果也无法避免,司法鉴定从而无法认定未履行告知义务与损害后果的参与度,但是从司法裁判的角度,医疗机构未履行自己应尽的告知义务就构成过错,且需要综合案情,判断因果关系参与度。本2则案例中,由于氧疗行为导致患儿视网膜病变的风险非常大,而且一旦错过眼底筛查的黄金时间,极有可能导致眼睛失明的不可逆性后果,如果医疗机构不如实告知,患者无从知晓,因此,相对于其他告知而言,这种告知行为的未履行应与患儿眼睛失明间的因果关系高度相关。司法实践中,某种告知义务与损害结果的相关性,除了鉴定机构的意见以外,更需要审判者综合案件的全部事实情况进行理解和考量。

综上所述,司法鉴定意见虽然作为重要的证据,广泛应用于医疗损害赔偿案件,法院判决书中也常用“医学是极其专业的学科,需要委托专业的机构才能判断”等字眼推崇鉴定意见的地位,但是归根结底鉴定意见只是证据材料的一种,不应当也不能代替法官在案件审理中的重要地位。审判者应当综合考虑案情,特别是涉及到鉴定范围之外,但影响损害结果的情形,正确理解并合理利用鉴定意见,从这个角度看案例2的判决,姑且不论结果是否合理,但是其敢于以多维度为视角、不拘泥于鉴定意见的态度,是一种好的开端,值得学习。

来源:网络

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